超声造影诊断乳腺癌的研究进展

随着人们生活环境、饮食习惯及生活水平的改变，乳腺癌发病率逐年升高，现已居女性恶性肿瘤发病率的首位。常规超声及彩色多普勒超声以实时、无创、可重复性高等优势已广泛应用于乳腺癌筛查，但彩色多普勒超声显示病灶内部细微血管中低流速、低流量血流的能力有限。利用造影剂无法透过血管壁的细胞间隙，不能弥散进组织间隙的特性，CEUS可检出直径<100μm的微血管，从而实时显示肿瘤组织局部的微循环灌注情况，为乳腺癌的早期诊断、转移评估及疗效评价提供更多有价值的信息。本文就CEUS对乳腺癌的诊断、转移淋巴结的显示、疗效评价等方面的研究进展进行综述。 脑电图机

1.乳腺恶性肿瘤 

1.1微血管密度（microvessel density，MVD） 

MVD是评价肿瘤血管生成的金标准，也是监测恶性肿瘤发生发展及预测肿瘤复发转移的重要指标。肿瘤的血供可分为血管前期和血管期，当肿瘤体积<1 cm3时，病灶可通过渗透获得营养，当肿瘤体积>1 cm3时，病灶可产生大量生长因子，促进新生血管形成，从而获得营养，因此对于体积>1 cm3的乳腺癌可通过CEUS获得MVD及微血管分布情况，以提高早期诊断率。 

罗佳等研究发现，恶性病灶的MVD高于良性病灶，且肿瘤边缘区域MVD高于肿瘤中心区域。沈嫱等提出，乳腺癌高MVD患者搏动指数、不均匀增强及血流灌注缺损发生率均高于低MVD患者，分析原因为MVD影响乳腺癌病灶的灌注情况所致，与Wan等™研究结果相符。因此，MVD高且边缘区域高于中间区域、不均匀增强及中央缺损的病灶更应考虑恶性病变。 脑电图机

1.2CEUS乳腺病灶 

CEUS表现多样，多数乳腺癌表现为：①不均匀高增强；②肿块周围放射状增强；③增强后肿块径线长度大于二维超声；④多见充盈缺损。而良性病变多表现为均匀增强，增强后体积无增大等。肖晓云等对乳腺病变时间-强度曲线进行探讨，认为恶性病灶的达峰时间小于良性病灶。Wenhua等研究发现良性病变峰值强度低于恶性病变，但对峰值强度的定量方法及判断标准未作出明确解释。 

汪晓虹等认为，造影剂分布是否均匀对乳腺癌诊断的意义更大。安绍宇等研究提示，乳腺癌病灶增强后径线增大是CEUS的重要特征，考虑原因为肿瘤新生血管丰富，向周围浸润，故造影后肿瘤轮廓增大，超过二维超声所见范围。Saracco等对乳腺良恶性病变造影剂廓清率与造影剂注射后时间的相关性进行研究，发现恶性肿瘤达峰时间比良性肿瘤快5s，同时恶性肿瘤在50s内的廓清率高于良性肿瘤，且二者的流出曲线在第21s时差异最大。由此可见，乳腺良恶性病灶CEUS的表现存在一定差异，但具体量化指标仍有待进一步探讨。 

特殊病理类型乳腺癌是除浸润性导管癌、导管内原位癌等常见病理类型以外的乳腺癌，包括髓样癌、浸润性小叶癌、黏液癌等，因该类乳腺癌相对少见，故与之相关的CEUS研究也相对较少。Wang等研究提出，CEUS在乳腺癌的诊断过程中并不优于B型超声，但对于某些特殊类型的肿瘤有协助诊断价值，该研究提出：①髓样癌增强后表现为病灶边界清晰、均匀增强、增强后径线增大、均伴有穿支血管；②浸润性小叶癌增强后表现为病灶边界不清、不均匀增强、增强后径线增大、多伴有环状或穿支血管；③黏液癌增强后表现为病灶边界清晰、不均匀增强、增强范围小于二维超声所示边界、不伴环状或穿支血管。许萍等也提出CEUS可提高部分特殊病理类型乳腺癌的诊断率，髓样癌造影后平均峰值强度在各种病理类型乳腺癌中最高。综上所述，相对于二维超声，CEUS可以提高髓样癌的诊断率，但在其他特殊病理类型乳腺癌的诊断中，目前尚未发现明显优势。 

2.乳腺癌淋巴结转移 

前哨淋巴结是指最先接受整个乳房淋巴引流，最早发生转移的一组淋巴结。术前对淋巴结转移状况的正确评估，有助于制定手术方案。樊云清等发现，在转移性淋巴结的检出率、准确率及敏感度方面，CEUS与美蓝定位效果相当，但毛细淋巴管是否全部显影与操作者对探头加压强度有关。腋窝淋巴结CEUS注射造影剂的途径有经静脉注射、乳腺肿块内及周围皮下注射、乳晕旁皮下注射等。Serve等研究认为，经肿块周边皮下注射超声造影剂，可通过毛细淋巴管管壁渗透进入淋巴管，进而汇入淋巴结，表现为从注射部位发出条状增强回声至淋巴结，从而达到较好的前哨淋巴结显影效果。张茂春等应用乳晕外侧皮下注射造影剂的方法，发现良性淋巴结表现为均匀增强，转移淋巴结表现为向心性不均匀增强或无增强，且造影后有径线扩大和病灶边缘放射状增强表现，考虑原因为位于淋巴结皮质淋巴窦及小淋巴管内的肿瘤细胞增殖，逐渐压迫淋巴管，阻塞淋巴道所致；当淋巴管完全受压时，造影剂无法通过，转移性淋巴结可表现为无增强。 

刘健等于肿块周边5mm处3、6、9、12点钟方向皮下分别注入造影剂，对二维超声中难以鉴别的炎性淋巴结与转移性淋巴结进行鉴别研究，发现转移性淋巴结增强模式为从周边向内部环状增强，以周边或整体不均匀增强为主，而炎性淋巴结开始增强的时间远早于转移性淋巴结，具体增强模式与炎症所处时期相关。 

3.乳腺癌新辅助化疗后疗效监测 

乳腺癌的新辅助化疗作为乳腺癌术前控制病灶进展，延长患者生存期的新方法，现已广泛应用于临床。但对于对化疗药物耐药的病灶，术前化疗不仅无法使患者获益，还会造成手术时机的延误，因此，对新辅助化疗早期疗效的监测意义重大。目前对乳腺癌新辅助化疗后疗效监测多采用触诊、MRI、二维超声等方法。病灶体积的减小虽然是乳腺癌新辅助化疗的有效指标之一，但其敏感度低；MRI虽然效果好但价格较高，不适合普及推广。周如海等采用CEUS对乳腺癌疗效监测的研究发现，新辅助化疗后病灶增强方式有明显改变，表现为增强强度减低、灌注区域减小，提示治疗后肿瘤病灶内微血管灌注程度减低。还有研究发现部分病灶在造影后表现为无增强，提示新辅助化疗后完全缓解。张萌璐等对造影后病灶时间-强度曲线进行研究，发现化疗后病灶达峰时间延长、峰值强度减低、曲线下面积减小，提示进入肿瘤病灶微血管的微泡流速减慢、流量减少、总量减低，即肿瘤内及周围微血管数量减少，与张林等的研究结果相符。CEUS可以准确评估新辅助化疗的疗效，并且具有安全、直观的优势，在评价新辅助化疗疗效方面有较高的应用价值。 

4.乳腺癌术后瘢痕与复发的鉴别诊断 

乳腺癌术后胸壁瘢痕复发率为5%~27%，可分为均质结节型、不规则肿块型和致密浸润型。由于瘢痕组织学结构特殊，使乳腺钼耙摄影的检查效能受限，目前多采用二维超声及多普勒技术对乳腺癌术后瘢痕复发进行评估。Baz等应用CEUS对38例乳腺癌患者术后瘢痕进行研究，发现对于正常瘢痕与瘢痕复发，常规二维超声均可表现为无血流或少血流信号；但采用CEUS，当瘢痕内出现血管数目增多、增强强度增加、病灶内血管分布改变中任意2项表现，或瘢痕外围出现显著增强时，则高度怀疑瘢痕处出现肿瘤复发，可有效地提高乳腺癌术后瘢痕复发的检出率和准确率。 

综上所述，CEUS作为一种实时血池显像，可直观地显示病灶及周边的血供情况；通过软件记录和分析动态血流灌注数据，可为病灶定性和定量诊断提供更丰富的信息，在诊断乳腺癌、淋巴结转移、新辅助化疗后疗效评估及术后瘢痕与复发监测等方面都有广阔的应用空间。但目前多为定性研究，定量分析较少，有待进一步探讨以精准评估乳腺病变。