脑血管和颈内动脉肌纤维发育不良的研究进展

肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）是一种特发性、节段性、非炎症性、非动脉硬化性的血管疾病。FMD主要发生于20~60岁女性，但也有男性和年龄更长的单发病例，病变可累及全身的主要动脉，主要累及肾动脉，其次是颈内动脉，可出现血管狭窄、动脉瘤和动脉夹层，这主要是由于血管壁的胶原蛋白增生，内弹力层的破坏致使血管中膜的结构混乱而引起。随着血管造影技术的进步，脑血管和颈内动脉的FMD病例日愈增多。而研究显示：FMD与急性出血及缺血性脑卒中均有密切的联系，故本文对脑血管和颈内动脉的FMD进行综述。 

1.概述 

1.1病因及流行病学 

FMD主要发生于20~60岁的女性，具有明显的性别倾向性，其病因尚不明确，可能与遗传、内分泌、动脉壁的缺血等因素有关。FMD的发病与遗传因素存在一定的关联性，有研究发现在FMD病人的一级亲属中肾动脉FMD发病者较普通人群多见。另外，虽然FMD与内源性、外源性激素水平的关联尚不明确，但是口服避孕药物及内源性激素水平与FMD之间相关性均未得到证实。此外，目前的研究发现吸烟及高血压病史对FMD的发生有明确的促进作用。FMD确切的发病率难以统计，有报道称其发病率为0.3%~3.2%，但这个数据并不能适用于广泛人群，这是由于该病的发生多无症状，而目前仅在出现神经系统症状时才会采取相应的血管检查。 脑电图机

在过去的25年里，美国的MaYo医学中心对20244例病人进行连续尸检，仅发现4例（0.2%）脑血管和颈内动脉FMD，这说明脑血管和颈内动脉FMD的发病率是很低的，而脑血管和颈内动脉的FMD较肾动脉FMD检出率更低，这主要是由于肾动脉的FMD常伴有高血压症状，而脑血管和颈内动脉的FMD常常是无症状的。 

1.2临床表现 

脑血管和颈内动脉FMD的临床表现与病变动脉的位置、狭窄程度呈相关性，而临床症状的出现与一个或多个机制有关，如：①重度的血管狭窄和灌注不足。②血栓形成。③动脉夹层。④动脉瘤破裂。目前研究发现脑血管和颈内动脉的FMD病人往往无症状，即使出现临床症状常为非特异性，如头痛、头晕、颈部酸痛和耳鸣等，但出现晕厥、突眼、颈动脉杂音、脑神经功能缺失等特异性神经系统症状时常提示短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、颈内动脉海绵窦瘘、蛛网膜下腔出血。例如受累血管出现严重的管腔狭窄或闭塞时，造成脑组织灌注不足，引起脑梗死；病变累及脑血管造成动脉瘤时，可出现动脉破裂性蛛网膜下腔出血，若合并颅内血管的夹层，则可引发脑卒中；当累及椎动脉和颈内动脉时，则可出现TIA、Horner综合征等神经系统症状。 脑电图机

1.3病理与影像学表现 

FMD病变血管的病理改变以平滑肌增生或变薄、弹性纤维破坏、纤维组织增生及动脉壁结构紊乱为特征。根据病变累及动脉的主要层面将其分为3种组织学类型：内膜、中膜及外膜FMD，其中以中膜最多见，占FMD病人的90%~95%。FMD累及全身的主要血管，主要在肾动脉，其次是颈内动脉，25%FMD病人累及脑血管，颈内动脉约占脑血管FMD病人的95%，双侧颈内动脉受累占60%~80%，颅内动脉FMD少见，但颈内动脉颅内段、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、基底动脉、大脑后动脉（PCA）也可见到与FMD相符的血管异常。 

目前对于FMD的影像学检查主要包括：彩色多普勒超声检查、CT血管造影术（CTangiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、脑血管数字减影造影（DSA），其中彩色多普勒超声检查可显示颈部血管的狭窄程度以及血管的形态，而FMD常常影响颈动脉中远端以及椎动脉的C1~C2水平，故彩色多普勒超声检查难以探测深部病变。 

目前研究发现：CTA及MRA对FMD引起的血管病变有一定作用，但其诊断的敏感性尚未得到有效证实，与DSA相比其敏感度为28%和22%。DSA虽然是有创性操作，具有一定的风险性，但目前仍被认为是诊断FMD的金标准。FMD病人脑血管造影主要表现为以下3种类型，Ⅰ型：呈典型串珠样，被累及的血管腔有多处狭窄与扩张交替出现，是中膜FMD特征性改变（图1A）；Ⅱ型：长段管状狭窄，胶原在血管内膜沉积，内弹力板分裂（图1B），多见于内膜FMD，应与颈动脉夹层、大动脉炎、先天性颈内动脉发育不良及占位性病变压迫所致颈动脉狭窄相鉴别；Ⅲ型：损害集中在血管壁的一侧，呈动脉瘤样改变，以外膜FMD多见（图1C）。 

图1FMD病人的DSA检查1A左侧颈动脉1B左侧颈内动脉C1段1C左侧颈内动脉C6段 

2.治疗和预后 

目前脑血管及颈内动脉FMD的治疗仍没有统一的治疗指南和疗效评价体系，治疗方案的制定主要根据病人的临床症状：①对于无症状的病人，无需特殊治疗，采用观察及随访。②发生缺血性事件，可给予抗血小板或抗凝治疗，抗凝药华法林一般不建议用于FMD的治疗；若有颈部夹层形成，无临床症状者优先推荐抗凝治疗，3～6个月后改为抗血小板治疗；但研究发现，抗凝治疗和抗血小板治疗在预防脑卒中复发方面并无明显差异。③口服抗血小板治疗症状仍持续存在者，考虑行球囊扩张，若存在动脉夹层或球囊扩张后再狭窄，考虑使用支架植入。④对于有颅内动脉瘤形成的脑动脉FMD病人，可行动脉瘤栓塞或夹闭术；而对于宽颈动脉瘤，可考虑给予SolitaireAB支架辅助弹簧圈治疗。⑤近年来研究发现，血管内支架已逐渐成为重建夹层真腔血管的有效方法。⑥对于脑动脉FMD病人，除颅内动脉瘤外，血运重建治疗不推荐用于具有临床症状的病人，而药物治疗特别是抗血小板治疗是其主要治疗方式。FMD病人的预后尚无定论，还需更多的病例追踪。 

3.展望 

过去的几十年中，人们仅仅获得非常有限的关于脑血管及颈内动脉FMD的研究进展，如在基因学、影像学以及治疗方面均没有得到充分的研究。近些年来，一些国家和地区为FMD病人提供医疗支持，也提供一些资金专供于FMD的研究和学习。但目前来说，仍有很多问题没有得到解决，比如：①FMD在人群中确切的发病率。②FMD的发病原因，如基因、环境因素、荷尔蒙等。③女性的发病率更高的原因。④FMD常见于动脉或动脉夹层的原因。⑤FMD病人出现重度的血管迂曲和扩张的原因。这些问题有待后续的研究，进一步揭示该病的病理学发生机制以及疾病的发生风险，从而制定合适的治疗方案。