透析患者，如何科学降压？

高血压在透析患者中很常见，大约50%-85%的血液透析患者以及30%腹膜透析患者都存在高血压。而且，高血压控制不良的透析患者往往血容量控制不理想，也就是说在透析间期容易出现过度的体重增加。而持续高血压的危害较大，本文就透析患者如何科学降压进行了概述。 

理想血压 

透析患者最 低目标血压值应与患者个人健康状况相一致并使透析期间不会出现低血压，建议：透析前小于140/90 mmHg，透析后小130/80mmHg。 美伦

如果是动态 血压，日间平均动态血压小于135/85 mmHg，且夜间平均动态血压小于120/80 mmHg是合理的目标。 

家庭血压监测：收缩压在125-145 mmHg之间是比较合理的，当出现血压控制不佳(例如透析间期体重大量增加)需持续监测血压，必要时进行治疗。 

发病机制 

高血压的病因多种多样，可能存在以下一种或几种因素： 

钠排泄能力降低引起的水钠潴留，容量负荷过度

局部缺血导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

交感神经系统兴奋性升高

内皮源性缩血管因子增加，或内皮源性舒血管因子的减少

使用促红细胞生成素( EPO)

甲状旁腺激素( PTH)过量引起的细胞内钙离子水平升高

动脉血管钙化

原发性高血压既往史 

透析患者高血压的治疗 

控制容量状态 

控制容量状态、设置合理的透析“干体重”、避免透析间期体重过多增加可使大多数透析患者血压恢复正常。为实现这一目标，患者自己应该坚持低盐饮食，这也有助于减轻口渴的症状。然而，作为医生我知道，患者很难坚持这种饮食方式。还有一种方法就是降低透析液的钠浓度，进行个体化的调整。 美伦

延长血液透析时间和/或增加血液透析频率 

研究显示，透析8小时/次，一周3次，可使绝大多数患者不使用降压药即可维持正常血压。 

夜间血液透析(一周内6-7次于夜间睡眠时进行透析，透析时长取决于需要的睡眠时长，通常总计6-12小时)也与良好的血压控制有关，几乎所有采用夜间透析的患者均可在不服用降压药的情况下达到正常血压。 

降压药物治疗 

降压药物主要用于容量充分控制后，高血压仍持续存在的透析患者，主要有以下四大类： 

钙通道阻滞剂 

对于透析患者，钙通道阻滞剂有效性和耐受性较好，即使容量过多者也可使用，左心室肥厚和心脏舒张功能不全的患者尤其有效。前瞻性随机研究发现，与安慰剂相比，氨氯地平可降低高血压透析患者的整体死亡率。此外，钙通道阻滞剂无在透析后进行增补用药。 

ACE抑制剂及ARB类药物 

ACE抑制剂的耐受性良好，在心脏收缩功能不全导致的心力衰竭及急性心肌梗死后患者中尤其有效。此类药物具有一定的肾脏保护作用，是残余肾功能良好的透析患者的首  选。 

副作用包括：长期血液透析患者高钾血症风险增加、影响EPO的作用、使用AN69型透析器的患者可引起类过敏反应(可能由激肽介导)。 

β受体阻滞剂 

β受体阻滞剂尤其适用于近期出现了心肌梗死的患者，具有收缩功能不全导致的心力衰竭的患者也可能从β受体阻滞剂治疗中获益。 

β受体阻滞剂的潜在副作用包括：中枢神经系统抑制、高钾血症(特别是使用非选择性β受体阻滞剂时)、心动过缓以及加重心力衰竭。此外，同时服用钙通道阻滞剂的患者应谨慎使用β受体阻滞剂，因为通常会出现叠加性的负性变时性作用和负性肌力作用。 

中枢交感神经激动剂 

中枢交感神经系统激动剂(如甲基多巴和可乐定)现已较少使用，因其会对中枢神经系统产生副作用。 

小结 

透析患者高血压，首先要控制容量状态。除治疗基础心脏疾病需要的药物外，在患者达到干体重的过程中应缓慢撤去降压药。对于较年轻的患者，该过程应在3-6周内完成；对于年龄较大的患者和存在血管病变的患者，12-14周内完成。 

如果达到干体重后血压仍持续升高，则应使用降压药。需要基于前述药物的效果和副作用来进行选择，但降压药物应倾向于在傍晚一日1次的给药方案。